青春期精索静脉曲张( varicocele，VC)并非少见，但青春期原发性VC多无自觉症状，常因双侧阴囊不对称或体检时发现。青春期VC可导致睾丸发育障碍，病程越长障碍越重。手术治疗可逆转睾丸发育障碍。是在睾丸发育障碍出现前，还是待其出现后做手术? 是依据睾丸发育形态，还是根据精液分析结果决定手术?为回答这些问题，作者对青春期VC有关文献作了综述。

　　1 流行病学

　　VC总发病率约为10%～15%，重度VC发病率约5%;原发性男性不育症病人约30%～50%存在VC。青春期VC亦好发左侧，可在青春早期发病，偶见于青春前期。青春后期VC发病率为12.4%～17.8%，平均14.7%，与成年男性发病率相似。

　　2 解剖学

　　睾丸的血供来自睾丸动脉、输精管动脉、提睾肌动脉。三条动脉在睾丸上方相互吻合，以保证离断睾丸动脉后仍有充足的血供。睾丸的静脉回流较复杂，且存在个体差异。睾丸与附睾的静脉先在睾丸上方汇集成交通网，叫做蔓状静脉丛，后经精索静脉、阴部静脉和提睾肌静脉回流。精索静脉终在腹膜后汇成一支精索内静脉，左侧汇入左肾静脉，右侧汇入下腔静脉。静脉造影显示左侧精索内静脉很少汇入下腔静脉，但在汇入肾静脉前与下腔静脉可能存在交通支。双侧睾丸静脉系统间亦存在交通支。

　　3 病因学

　　关于 VC的几种病因学说，均以左侧发病优势和其独特的解剖学特征为基础。①长期以来静脉瓣被认为是防止VC发生的保护机制，其功能不全导致VC的发生。但调查发现，静脉瓣正常的男性亦会罹患VC，而瓣膜功能不全者却不一定发病。②因为左侧精索内静脉比右侧长，静水压大于右侧，是左侧发病的一个原因。但是单纯站立时血液静水压的差异并不是VC的原因，否则所有男性都可能发病。③所谓的“钳夹效应”，认为因左肾静脉穿行于肠系膜上动脉和主动脉之间而受钳压，致左肾静脉和精索内静脉静水压升高，引起VC。虽VC病人左肾静脉与下腔静脉间存在明显压力梯度，但非固定特征。④青春期睾丸动脉灌注超过了静脉血管容积，引起VC。这一假设得到动物实验支持，但缺乏人体研究数据。

　　4 病理生理学

　　不完全结扎左肾静脉，可建立动物实验模型。病人的许多特征，如受累睾丸温度升高、动脉血流增加、以及组织病理学改变，都能在动物模型中复制。

　　4.1 高温 实验表明，精子生成的适宜温度比体温低。睾丸中许多 DNA合成酶为温度依赖性。阴囊为睾丸提供的特殊位置，以及睾丸动脉周围的蔓状静脉丛提供的热交换降温系统，可调节精子生成的温度。VC血液淤滞，可使睾丸温度升高，导致精原细胞减少和生殖上皮细胞凋亡，从而影响生精。

　　4.2 缺氧 蔓状血管丛中血液淤滞，氧分压降低，可改变睾丸有氧代谢过程。但在人或实验动的物睾丸静脉血液标本中，缺氧并没有得到证实 。

　　4.3 反流 血液反流至睾丸静脉的现象已得到证明。因而推测，肾上腺和肾脏代谢产物，是睾丸受损的又一原因。但在睾丸中，肾脏或肾上腺代谢产物尚未得到证实。在 VC大鼠模型，切除肾上腺后不能减小VC对睾丸功能的影响。因此“反流理论”并不能完全解释与VC有关的睾丸损害。

　　4.4 动脉高灌注 目前有一种假说认为，睾丸动脉血液灌注的增加能影响生精。血流灌注增加、静水压升高及滤过压增大，可明显改变组织液成分 。这一改变必然影响间质细胞、肌样细胞和支持细胞间的旁分泌调节，也影响细胞内外代谢物的跨膜转运，终影响生精。

　　4.5 内分泌失衡 精子生成过程中，睾丸内睾酮起重要作用。动物模型中，VC可导致睾丸内睾酮浓度降低。有作者发现VC病人血清睾酮浓度降低，手术后可升高;但另有作者研究表明，病人与正常人无此差异。睾酮由睾丸间质细胞分泌，受促黄体生成素(LH)调控。病人血清LH水平升高，睾丸活检可见高LH引起的间质细胞增生。睾丸支持细胞对卵泡刺激素(FSH)的敏感性降低，动物模型中，

　　通过FSH刺激支持细胞能逆转生精障碍。有人注意到支持细胞比生精细胞对睾丸内环境的改变更敏感，支持细胞可能是曲细精管损害的初始位点。生精上皮的损害可引起垂体代偿性兴奋，导致FSH和LH 分泌增加。

　　4.6 睾丸旁分泌调节 间质细胞通过血管内皮生长因子 (VEGF)控制曲细精管上皮间隙，以及营养物质自血管向生精上皮转运。由于血管内皮生长因子，是一种血管增生因子，调节内皮的通透性，所以它在VC中的作用特别引人注意。

　　5 病理学

　　5.1 睾丸发育障碍 青春期 VC的特点是睾丸发育障碍，尤以生精障碍为著。精液分析发现，畸形精子数目增多，活力下降，精子密度降低。但没有一个明确的青春期精液分析标准。约77%的患侧睾丸容积明显减少，10%为健侧的1/4。睾丸发育障碍与发病时间长短相关。

　　5.2 组织病理学 VC病人睾丸活检，常见间质细胞增生、曲细精管中精子数目减少，生精阻滞，生殖上皮细胞脱落。常见曲细精管基底膜(界膜)增厚和内皮增生性损害，这些改变影响氧和糖的透过。

　　6 诊断

　　因 VC通常无自觉症状，所以常在定期体检时发现。查体应于温暖房间取站立位，使阴囊松弛，易于检查精索。首先视诊，可看到曲张精索静脉的为重度(Ⅲ度)。然后触诊，曲张的精索静脉不能看到但能触及为中度(Ⅱ度)。如果不能触及，则令病人憋气增加腹压，触及者为轻度(Ⅰ度)。站立位检查后应改仰卧位检查。仰卧时曲张的精索静脉减轻，而精索脂肪瘤引起的精索增粗平卧后不会改变。原发性VC立位明显，平卧后消失，而继发性VC平卧后改变不明显。许多严重的原发病，如腹膜后肿瘤、肾脏肿瘤或淋巴结瘤，可引起继发性VC，应该注意排除。尤其是右侧VC，更应注意排出原发病。 　必须测量睾丸容积，了解 VC是否影响睾丸发育。青春前期睾丸容积，正常值为1～2ml 。正常发育过程个体差异很大，睾丸的大小与Tamer分级、生长速度和骨龄相关，而不是仅与年龄相。睾丸容积相差多少，外科手术才有意义，还存在很大分歧。测量方法很多，超声为准确，测量技术误差小于2ml 。因此若超声测量相差大于2ml，表明睾丸受损明显，至少这类患儿应该外科手术。外科手术能逆转睾丸的发育障碍，术后超声睾丸容积评估，可以预后VC的治疗效果。

　　7 手术

　　青春期 VC导致睾丸发育障碍，而手术治疗可使其逆。Lenzi等研究表明，VC早期治疗与不治疗相比，2～8 年后精液分析结果明显好转。有作者报道，成人VC治疗后，2/3 病人精液分析改善，40%不育夫妇可受孕。相反，若不治疗，随着时间延长，会持续影响睾丸发育，出现进行性睾丸容积减小，精液质量变差，继发不育症。

　　7.1 术前检查 包括：①精索静脉曲张分级。成人VC的分级，与精液异常或不育症无密切关系。青春期VC的分级与睾丸功能障碍程度的关系，有不同的观点。有人观察30例青春期病人后发现，VC分级与睾丸大小不相关。而其他作者发现，重度VC的青少年，患侧睾丸都比较小，且睾丸越小精液分析结果愈差。VC的分级不应是手术治疗的指征。②睾丸容积。睾丸容积减少是手术治疗的好指征。超声检查容积较对侧小2ml以上，常做为手术指征。③促性腺素释放激素(GnRH)刺激试验。理论上，GnRH刺激试验，能够鉴别青春期VC病人睾丸功能正常与否。然而临床实验表明，试验结果、睾丸大小、生育能力三者之间缺乏相关性。30% 的青春期VC表现为GnRH刺激试验异常，但与睾丸萎缩或不育症无关。提示GnRH刺激试验应用价值有限。④蔓状静脉丛直径。成年男性不育症病人，查体不能确诊VC时，可用超声检测精索蔓状静脉丛的直径，寻找亚临床VC。此检查也用于随访已确诊的病人，但在青春期VC中无用。⑤抑制素水平。血清抑制素浓度虽可反映生精小管的完整性，但目前还没有足够的资料证实这一点。

　　7.2 手术指征 目前不主张对每一例青春期 VC病人进行预防性手术，因为这种手术可能15%有效，但出现下列情况应予以手术治疗：①伴睾丸发育障碍，左右侧容积差别大于2ml。②伴有精液分析异常的重度VC。③有症状的VC：疼痛、下坠感、肿胀。④双侧VC。

　　7.3 手术方案 手术方案来源于成年男性不育症的治疗经验。方法有精索内静脉结扎、分流或栓塞。常用三种手术入路：腹股沟下入路( Mamar术式)、腹股沟入路(Zvansstvich术式)和后腹膜入路(Palomo术式)。腹腔镜精索内静脉结扎术常用于成年人。栓塞术若不考虑栓塞材料可分为：顺行栓塞(经蔓状静脉丛阴囊部注射)和逆行栓塞(经股静脉穿刺置管注射)。选择手术方案时，必须考虑到手术失败率、并发症发生率、治愈率和手术费用等。值得注意的是，多数关于VC手术的研究，来源于成年VC并发不育症病人，而非来源于青春少年。

　　7.4 手术失败 手术失败指术后 VC持续存在(罕见)或复发。发生率9%～16%。许多学者认为，主要原因是与精索内静脉伴行的静脉被漏扎。这条伴行静脉难以识别、更难于与精索内动脉分离结扎。保留精索内动脉术式，该静脉漏扎率为3%～11%。同时结扎精索内动静脉，可将漏扎率降至2%，并不导致睾丸萎缩，因仍有提睾肌动脉和输精管动脉对睾丸供血。

　　腹股沟路径显微外科治疗 VC能降低漏扎率，术后阴囊水肿的发生率降至1%。因其可在内环水平结扎所有精索内静脉主干及其伴行静脉，并能保留淋巴管。该术式虽常用于成人，但治疗青春期VC的经验还很有限。腹腔镜治疗VC，无论是否保留精索内动脉，对成人都是适宜的，复发率降低。但青春期VC的腹腔镜治疗没有太多经验。逆行栓塞技术存在特别高的漏栓率，可能的解释为，睾丸静脉回流变异多和技术困难。顺行栓塞多用于复发病例，而非治疗。其他降低漏扎率的方法有，术中静脉造影和美蓝注射，理论上有利于降低漏扎率，但临床实践意义不大。

　　总之，腹膜后高位结扎精索内动脉和静脉效果良好，是治疗青春期 VC的选择。但泌尿医师应该认识到，利用腹股沟显微外科技术，可以保留精索内动脉。